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定点医疗机构进行诚信评级 等级与医保费预拨付比例挂钩
2018-07-05 15:39来源:厦门网

  厦门网讯(厦门晚报记者 吴笛)记者上午从市医保局获悉,我市定点医疗机构考核评价出新规,《厦门市基本医疗保险定点医疗机构考核评价管理办法》从2018医保年度正式执行。

  该办法首次引入“医保诚信评级”概念,采用线上线下考评方式,通过60多项考评指标,为定点医疗机构建立医保诚信等级。诚信等级与医疗机构按月预拨付医保费用挂钩,违规情节特别严重的定点医疗机构,将被中止、取消医保服务协议。

  该办法涉及我市716家定点医疗机构及380余万参保人群。

  该办法通过“互联网+”及医保、医疗大数据采集和分析赋能定点医疗机构考核评价,并增加医保诚信评级激励约束机制,实现医保监管贯穿医疗服务的全过程。这标志着医保部门对定点医疗机构管理迈入科学化、智能化、精细化的新时代。

  相关负责人表示,考核评价体系除了控制医保基金的不合理支出、规范医疗服务行为、提高医疗服务质量,还保障参保人员的合法权益,提升群众就医的获得感和安全感。

  ▼如何赏罚

  分4级

  等级越高预拨付比例越高

  诚信等级越高,除了预拨付比例越高之外,还可优先作为全国、全省异地就医即时结算定点医疗机构的推荐机构。

  定点医疗机构在医保年度内因违反医保、价格政策法规或医保服务协议等规定,被经办机构暂缓预拨付、中断连线或暂停医保服务协议累计2次及以上的,该年度医保诚信等级直接调降为B级。被评为B级的定点医疗机构,将被医保部门列为重点管理对象。

  如有严重违规行为,或受到相关部门处理以及在考核评价时有弄虚作假等行为的,降低等级甚至取消评定资格,情节特别严重的,中止、取消医保服务协议。

  ▼如何考核

  分5类

  线上线下分别考核

  我市行政区域内与医保经办机构签订医保服务协议的定点医疗机构皆列为考评对象。线上考核分五类进行评分,分别为三级综合医院、二级综合医院、一级及以下综合医院、门诊部、专科医院。其中,专科医院的对比范围为同等级综合医院的对应科室。

  考核通过线上考核(即“计算机考核”)、线下考核(即“人工考核”)双管齐下,其中,线上考核评价指标分有住院医疗机构和无住院医疗机构两类,有住院医疗机构考核项目包括门诊费用管理、住院费用管理、参保人费用负担、医疗服务质量、医保综合管理、信息化管理、分级诊疗管理七类45项指标;无住院医疗机构考核项目包括门诊费用管理、参保人费用负担、医疗服务质量、医保综合管理、信息化管理、分级诊疗管理六类28项指标。线下考核评价指标包括医保管理、综合服务、住院管理、药械管理、特殊用药备案、费用结算六类20项。

  考核总分100分(线上占70%,线下占30%),线上指标按月考核,线下指标按年考核,分数依据医保年度内医保服务协议履行等情况评定计分。

  制图/刘哲姝

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责任编辑:张林,赖旭华

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