福建省医保局曝光19起欺诈骗保典型案例
2019-12-12 15:34来源:东南网

  厦门网讯 据东南网报道(记者张立庆)医疗机构采取不合理收费、虚构诊疗服务、用病人医保卡为其他人进行结算,欺诈骗取医疗保障基金……11日,省医疗保障局召开新闻发布会,通报我省打击欺诈骗取医疗保障基金情况,曝光了19起典型案例。被曝光的医疗机构受到医保定点服务暂停、相关责任人员被判刑等处理。

  在曝光的19起案例中,厦门市湖里区妇幼保健院存在违规行为,涉及医保基金155.6万元,成为此次曝光案例中涉及资金数额较大的案例。

  这19起典型案例如下:

  一、厦门市湖里区妇幼保健院存在留存参保人员社保卡、将美容治疗项目等非医保项目费用套用医保编码纳入医保基金支付的违规行为,涉及医保基金155.6万元,医保部门按照规定中断厦门市湖里区妇幼保健院的医保网络接入,暂停基金预拨付,拒付不合理费用155.6万元,医保医师张某、张某某分别给予医保信用记分12分,将涉及违规的相关责任人移交有关部门处理。

  二、漳浦仁德医院中医疗法增加诊疗部位不合理收费,对患者超限用药,伪造医保医师病历代签名,聘请未在卫健行政管理部门注册、备案的医师开展诊疗活动,收取已包含在手术费用依据规定不得再次收取的非除外项目耗材费用,重复收取手术费用,医保部门按照规定对追回、拒付涉嫌骗取的医保基金和涉及的不合理医保基金支出146.95万元,暂停该医院医保服务,将该院涉嫌违反诊疗规范的行为移交卫健部门处理,涉及的收取非除外项目耗材费用和重复收费违规套取医保基金共计4.99万元移送公安部门进一步侦办。

  三、林某某于2013年初至2016年间利用其经营的永春中山医院,以“免费体检”名义收集参保人员的身份证、农保卡,以参保人员名义虚假办理或续办住院手续,通过虚开医嘱单、处方单等方式进行虚假治疗的事实,以此骗取国家新农合补偿款401037.40元。2018年12月14日,泉州市中级人民法院对林某某经营永春中山医院(新农合定点医疗机构)期间,以欺诈方式骗取新农合基金40.10374万元的行为作出终审判决,判处林某某有期徒刑三年三个月,并责令退还涉案的40多万元新农合基金,处罚金人民币十万元;医保部门终止永春中山医院医保定点服务协议。

  四、2015年1月至2016年5月间,陈某某经营泉港同济医院的过程中,采用提供他人身份证复印件,指使同济医院医生伪造病人住院、开药的相关病例及住院信息,虚构同济医院提供医疗服务的事实,向泉港区新型农村合作医疗服务中心和新型农村合作医疗管理委员会办公室上报上述虚构的情况,以此骗取国家新农合补偿款22万元。2018年12月25日,泉州市中级人民法院判处涉事人陈某某有期徒刑四年六个月,并处罚金十三万元,肖某某有期徒刑一年,并处罚金十万元,责令陈某某退还人民币22万元。泉州市医保部门终止泉州泉港同济医院医保定点服务协议,24个月内不再签署服务协议,并扣除相关违规费用。

  五、仙游县德安医院医保医师林坤良利用特殊门诊超剂量开药欺诈骗取医疗保障基金29.9万元,医保医师林国平利用特殊门诊超剂量开药欺诈骗取医疗保障基金7.2万元,医保部门按照规定扣回仙游县德安医院不合理医保基金支出37.1万元,暂停仙游县德安医院林坤良、林国平医师的医保医师处方权,仙游县德安医院违规计分12.16分,扣减仙游县德安医院0.608%的医保服务保证金,问题线索移送仙游县纪委监察部门。

  六、宁德蕉城时代医院采取不合理收费、虚构诊疗服务、不合理诊疗以及三单不符等行为骗取医保基金,医保部门按照规定停止宁德蕉城时代医院医保结算并对该院解除定点服务协议,所涉违规费用按规定在年度结算中予以扣减,列入宁德市医保“黑名单”。

  七、诏安同济医院违反医疗服务价格规定收费、非医保套用医保、超限用药、不合理住院、无证上岗、冒签代签诊断报告等违规行为,医保部门按照规定拒付涉及的不合理医保基金支出86.9万元,暂停诏安同济医院医保定点服务三个月。

  八、龙岩武平县李加寿因打架受伤前往医院就诊,在明知打架受伤不能报销医保费用的情况下,谎称其伤情是自己从楼梯上意外摔倒所致,以骗取医疗保障基金。李加寿治疗结束出院共报销医疗费15073.77元,医保部门按照规定追回医保基金15073.77元,李加寿犯诈骗罪法院判处拘役五个月,缓刑六个月,并处罚金人民币二千元。

  九、福清市江镜镇城坂村卫生所负责人何某某在村所his系统内设置了29种药品和静脉滴注模板,根据患者就诊情况,将医保目录内药品、耗材和非医保目录药品、耗材往模板上药品串换。2019年1月1日至6月25日间,涉嫌诈骗医保基金共123760元。福州市医保部门根据《福州市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定,追回被骗医保基金123760元,给予福清市江镜镇城坂村卫生所解除服务协议,法定代表人何某某移送公安部门处理。

  十、2014年至2018年,上杭县中医院章某蓉利用担任门诊收费员的职务便利,多次使用该院病人游某华的医保卡为亲戚、朋友及现金结算的患者进行结算,先后骗取医保基金11万。2019年6月14日,医保部门追回章某蓉套取的医保基金11万,并将该案件移送市纪委监委处理。

  十一、厦门同安东海门诊部超执业范围开展生化类、免疫类检验项目,超等级开展宫颈息肉切除术等项目,内科医师跨科进行中医治疗及放射科操作,口腔科违规从事诊疗,涉及违规医保费用52.74万。厦门市医保中心依照规定对该院中断医保网络接入,暂停基金预拨付。所涉不合理医保费用计52.74万不予结算。该门诊部内科医生何某某存在超服务范围提供医疗服务的违规行为,根据规定,给予医保信用记7分。

  十二、连城县童某某喝酒时与他人发生口角受伤,就诊时却以自己不慎摔倒入院,隐瞒外伤真实原因,纳入医保补偿范围。当地医保部门调查核实,童某某存在不应由医保支付却报销医保费用的骗保行为,立即追回其就诊于龙岩市第二医院的医保报销金额12521.4元,同时将该案件移送公安部门处理。

  十三、漳浦锐光医院通过编码套用收费、分解收费和过度治疗、不合理诊疗行为,涉及不合理医疗费用共计145553.04元。漳州市医保部门根据协议相关规定,追回和拒付上述违规费用,并督促该院进行全面整改。

  十四、泉州鲤城嘉应医院多收床位费、住院诊查费、套用其他项目收费,涉及医保违规基金50560.7元,其中中药熏蒸治疗确认单、每日康复治疗确认单缺失等不规范问题,涉及违规金额481元。泉州市医保部门依据协议规定,追回医保违规资金50560.7元,并对治疗确认单缺失等问题收取3倍违约金共1443元;约谈医院负责人,按照“三函两牌”管理规定,发放“黄牌”以示警戒。同时对涉及卫健等部门管理的问题进行移交处理。

  十五、平潭精神病防治院对长期住院病人办理出入院结转前后重复进行自杀风险测评和攻击风险测评检查,涉及违规金额19341元;超声科医师未经当地卫计部门注册,开展超声检查等情况,涉及医保违规基金118182.40元。平潭医保部门依据协议规定,追回医保违规资金137523.4元;约谈医院负责人,责令其对违规行为进行限期整改。

  十六、福安市参保人员缪某,2018年因交通事故两次在闽东医院住院就诊,以摔伤为由申报城镇职工基本医疗保险,对交通事故及第三方责任隐讳不提,共报销医保基金32240.13元。2019年8月7日,福安市医保管理部收到罗源县人民法院《关于缪某交通事故的判决书》和《收回医保统筹基金的建议函》。罗源县人民法院判定缪某此次受伤属交通事故,存在第三方责任,不属于社会医疗保险的保障范围,建议收回不当获得的医保统筹基金32240.13元。福安市医保管理部立即启动追偿程序,于2019年8月29日追回医保基金32240.13元。鉴于参保人缪某隐瞒交通事故外伤事实,其行为已涉嫌欺诈骗保,福安市医保管理部已移送公安部门。

  十七、永安宏泰中医门诊部、建南社区卫生服务站、后溪洋社区医养结合卫生服务站、仁济西医内科门诊部、新安社区卫生服务站、将军山社区卫生服务站、马鞍社区医养结合卫生服务站、五四社区卫生服务站、南门中医门诊部等9家定点医疗机构将非药品或非中药饮片变换成中药饮片结算,无中医诊断或症型滥开中药处方,共涉及违规金额65万元。三明市医保部门按各涉案医疗机构涉及的金额,予以3倍追缴,共计195万,暂停各涉案医疗机构中药饮片结算业务三个月,要求进行整改,并暂停违规医生的医保处方权3个月。

  十八、莆田民族医院通过赠送小礼物、免费食宿等方式诱导参保人到院体检,通过降低入院指征收治病人住院。莆田市医保部门查实该院以上违规问题,扣回该院违规医保基金16223.21元,并扣减6%的医保服务保证金,同时按规定暂停该院医保定点服务协议七个月。

  十九、南平华厦眼科医院存在编码套用收费、过度检查、过度治疗及重复收费等行为,涉及不合理医疗费用共计265758.10元。南平市医保部门根据服务协议相关规定,追回违规医保基金265758.10元,并督促该院进行全面整改。

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责任编辑:李伊琳,赖旭华

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